Registratie contactgegevens bron- en contactonderzoek

 

Naam:
*
Telefoonnummer:
*
E-mail adres:
*
*
Ik verklaar dat ik geen verkoudheidsklachten en/of koorts heb of in de afgelopen drie weken positief getest ben op het COVID-19 virus.
*
Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.